Перелом со смещением

При переломе кость разделяется на два или несколько фрагментов. Иногда они сохраняют правильное положение, в других случаях — сдвигаются относительно друг друга, и это называют переломом со смещением. Для правильного сращения важно вернуть фрагменты кости в нужное положение, надежно зафиксировать их. Разберемся, почему возникает смещение, каким оно бывает, по каким признакам его можно заподозрить, как врачи диагностируют и лечат такую травму.

Как смещаются отломки

После перелома отдельные части кости называют отломками. В норме они должны располагаться относительно друг друга так же, как до травмы. При смещении это положение нарушается: фрагменты расходятся в стороны, заходят один за другой, образуют угол или разворачиваются вокруг оси кости.

Смещение бывает первичным или вторичным. Первичное — происходит непосредственно во время травмы под действием удара, падения, скручивания или другой силы. Вторичное — развивается уже после перелома. Например, мышцы сокращаются, тянут прикрепленные к ним фрагменты кости, постепенно меняя их положение.

Отломки также могут сдвинуться при попытке встать на поврежденную ногу, двигать травмированной рукой или самостоятельно выпрямить конечность. Поэтому до осмотра врача важно ограничить движения в поврежденной области.

Почему возникает перелом

Чаще всего кость ломается, когда внешняя нагрузка превышает ее прочность. Такое происходит при падениях, ДТП, спортивных, бытовых или производственных травмах.

Основные механизмы:

• удар — сила действует непосредственно на определенный участок кости;
• сдавление — кость испытывает сильную нагрузку в продольном или поперечном направлении;
• сгибание — нагрузка превышает естественную упругость кости, в результате она ломается;
• скручивание — один участок конечности остается фиксированным, другой резко поворачивается;
• отрыв — сильное сокращение мышцы или натяжение связки отрывает фрагмент кости в месте прикрепления.

Скручивание характерно для травм голени во время катания на лыжах, сдавление встречается при ДТП, прямой удар — в контактных видах спорта.

Один механизм способен сочетаться с другим, поэтому форма перелома, количество отломков, степень их смещения различаются.

Каким бывает смещение

Для врача направление смещения имеет практическое значение: от него зависит, каким способом нужно сопоставлять фрагменты.

Выделяют несколько вариантов смещения:

• по длине — один фрагмент сдвигается вдоль другого. В результате рука или нога часто становится короче;
• боковое — отломки расходятся в стороны относительно продольной оси кости;
• угловое — фрагменты располагаются под углом друг к другу, поэтому травмированный участок искривляется;
• ротационное — один из отломков разворачивается вокруг своей оси.

Смещение нередко происходит сразу в нескольких направлениях. Например, отломки одновременно расходятся под углом, сдвигаются по длине. При двойном переломе, когда кость повреждена в двух местах, отдельные фрагменты способны занимать разное положение.

Виды и расположение травм

Перелом со смещением способен возникнуть практически в любой кости. Часто такие травмы затрагивают длинные участки рук, ног: плечевую, лучевую, локтевую, бедренную, большеберцовую или малоберцовую. Смещение также встречается при переломах ключицы, кисти, лодыжек, стопы, ребер, челюсти, позвонков.

По особенностям повреждения выделяют:

• закрытые переломы — кожа остается целой;
• открытые — в зоне травмы есть рана, которая сообщается с областью перелома;
• одиночные — повреждена одна кость или один ее участок;
• множественные — одновременно возникают несколько переломов;
• простые — образуются два основных костных фрагмента;
• оскольчатые — кость разделяется на три или больше фрагментов;
• внутрисуставные — линия перелома затрагивает суставную поверхность;
• околосуставные — повреждение расположено рядом с суставом, но не проходит через его поверхность.

Линия перелома бывает поперечной, продольной, косой или винтообразной. От этого зависит способ фиксации отломков.

Особого внимания заслуживают внутрисуставные травмы. Если отломки меняют форму суставной поверхности, важно максимально точно восстановить ее, иначе после сращения движения будут ограничены, может развиться посттравматический артроз.

Как распознать перелом

Сильная боль появляется сразу после травмы, затем сохраняется в покое, усиливается при движении или попытке опереться на поврежденную конечность. Вскоре нарастает отек, часто появляется гематома.

На перелом со смещением указывают:

• заметное искривление руки, ноги или другой части тела;
• изменение его длины — чаще укорочение, реже удлинение;
• невозможность нормально двигать конечностью или опираться на нее;
• неестественное положение поврежденного участка;
• наличие раны — тогда перелом считается открытым.

Еще один признак перелома — крепитация: хруст или ощущение трения костных отломков. Обычно врач выявляет ее при осмотре, а самостоятельно искать этот симптом не стоит, чтобы не сместить фрагменты еще сильнее.

Отдельного внимания требуют онемение, потеря чувствительности, выраженная слабость в конечности. Если кисть или стопа становится бледной, холодной, это может указывать на повреждение нервов или нарушение кровоснабжения. В такой ситуации медицинская помощь нужна как можно быстрее.

Что делать после травмы

При подозрении на перелом травмированную область нужно обездвижить. Для временной фиксации используют шину или жесткий ровный предмет. При травме конечности важно ограничить движения также в соседних суставах.

До обращения за медицинской помощью важно:

• не наступать на ногу, не нагружать руку;
• не пытаться самостоятельно выпрямить конечность или сопоставить отломки;
• приложить холод через ткань на 15–20 минут, чтобы уменьшить боль, отек;
• при открытом переломе закрыть рану чистой стерильной салфеткой или повязкой;
• при сильном кровотечении прижать к ране чистую ткань, наложить давящую повязку, вызвать скорую помощь.

Перемещать пострадавшего нужно осторожно, сохраняя поврежденную область неподвижной. Особенно важна правильная фиксация при травмах позвоночника, бедра, таза, выраженной деформации конечности. В таких случаях безопаснее дождаться медицинской помощи.

Как определяют смещение

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Сначала врач выясняет, как произошла травма, осматривает пострадавшую область, оценивает ее форму, отек, состояние кожи. При необходимости проверяет чувствительность, движения, пульсацию сосудов ниже места перелома.

По внешнему виду определить наличие и степень смещения нельзя. Даже заметная деформация не показывает точное положение отломков, а небольшое смещение иногда практически незаметно. Для этого используют методы визуальной диагностики.

• Рентгенография — основное исследование при подозрении на перелом. Снимки обычно делают как минимум в двух проекциях. На них видны линия повреждения, количество крупных отломков, направление, степень их смещения.
• Компьютерная томография (КТ) дает более подробное изображение костей. Ее назначают при сложных, оскольчатых, внутрисуставных переломах, когда необходимо точно оценить расположение фрагментов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — помогает исследовать окружающие мягкие ткани — мышцы, связки, сухожилия, хрящи. Это важно, если вместе с костью пострадали другие структуры.
• Артроскопия — осмотр сустава изнутри с помощью тонкого оптического инструмента. Метод применяют по отдельным показаниям при внутрисуставных травмах.

При подозрении на повреждение сосудов врач может назначить УЗИ с доплерографией или КТ-ангиографию, при нарушении чувствительности и движений — электронейромиографию. При необходимости пациента направляют к сосудистому хирургу или неврологу.

При тяжелой травме также проводят лабораторные исследования. Общий анализ крови помогает оценить кровопотерю, воспалительную реакцию. Перед операцией дополнительно назначают биохимический анализ крови, коагулограмму для оценки свертываемости, ЭКГ, другие исследования по показаниям.

Результаты обследования помогают выбрать способ сопоставления, фиксации отломков, спланировать дальнейшее лечение.

Как кость возвращают в правильное положение

При смещении отломки необходимо сопоставить — провести репозицию. Врач возвращает костные фрагменты в положение, максимально близкое к анатомическому, затем фиксирует их на время сращения. Способ зависит от локализации перелома, направления смещения, количества отломков, состояния сустава, мягких тканей.

Закрытая репозиция

Если отломки удается сопоставить без операции, врач проводит закрытую репозицию. Под обезболиванием он осторожно перемещает костные фрагменты через мягкие ткани, возвращая их в правильное положение.

После репозиции делают контрольный рентгеновский снимок. Если отломки расположены правильно, поврежденную область фиксируют гипсовой повязкой, лонгетой или другим способом. В дальнейшем врач назначает повторные снимки, чтобы убедиться, что фрагменты не сместились снова.

Когда нужна операция

Хирургическое лечение выбирают, если закрытая репозиция не дала нужного результата или отломки невозможно надежно удержать в правильном положении.

Операция также необходима при некоторых открытых, оскольчатых, внутрисуставных переломах, повреждении сосудов или нервов. Еще одно показание — попадание мышцы или другой мягкой ткани между отломками, которое мешает их сопоставлению, сращению.

Во время операции хирург совмещает фрагменты, затем закрепляет их. Для остеосинтеза — фиксации костных отломков — используют пластины, винты, штифты, спицы. При некоторых травмах устанавливают внешний аппарат: его элементы проходят через кость, соединяются конструкцией снаружи конечности. Такой способ позволяет удерживать фрагменты, при необходимости корректировать их положение.

Скелетное вытяжение сегодня применяют реже. Через кость проводят спицу, к ней крепят систему с грузом, которая постепенно смещает отломки в нужном направлении. Метод требует длительного ограничения движений, поэтому чаще всего предпочтение отдают другим способам лечения.

Как долго срастается перелом

Небольшая кость кисти, бедра или голень восстанавливаются с разной скоростью. На сроки также влияют характер перелома, степень смещения, количество отломков, состояние окружающих тканей, возраст пациента, способ лечения.

В первые недели между отломками постепенно формируется костная мозоль — новая ткань. Сначала она еще недостаточно прочная, затем уплотняется, перестраивается.

Сроки зависят прежде всего от того, какая кость повреждена. Небольшие переломы способны срастись за 4–6 недель, повреждения крупных костей обычно заживают за 2–4 месяца. При открытой, оскольчатой травме или значительном смещении восстановление занимает больше времени.

Даже если боль почти прошла, кость еще может быть недостаточно прочной. Поэтому увеличивать нагрузку стоит только после контрольного осмотра и снимков.

Восстановление после перелома

После нескольких недель отсутствия движения мышцы ослабевают, суставы становятся менее подвижными. Поэтому после снятия или ослабления фиксации важно постепенно вернуть привычную нагрузку.

Основа реабилитация — лечебная физкультура. Упражнения подбирают с учетом места перелома, способа лечения, этапа сращения. Сначала движения выполняют с небольшой нагрузкой, затем ее постепенно увеличивают. Это помогает восстановить силу мышц, объем движений, опору на конечность.

По показаниям в программу включают массаж, физиотерапию. Они помогают уменьшить отек, улучшить кровообращение, быстрее вернуть мышцам тонус.

Самостоятельно ускорять реабилитацию не стоит. Чрезмерная нагрузка способна привести к повторному смещению или нарушить сращение. Возвращение к обычной ходьбе, физической работе, тренировкам согласовывают с травматологом.

Чем опасно смещение

Сместившийся отломок способен повредить другие структуры и ткани — непосредственно во время травмы либо позже.

Возможные осложнения:

• повреждение сосудов — приводит к кровотечению, ухудшению кровоснабжения;
• сдавление или разрыв нервов — проявляется онемением, снижением чувствительности, слабостью или нарушением движений;
• замедленное сращение — костная мозоль формируется недостаточно быстро, поэтому восстановление затягивается;
• несращение — между отломками не образуется прочного костного соединения;
• неправильное сращение — кость восстанавливается с деформацией (укорочением или искривлением конечности);
• ложный сустав (псевдоартроз) — концы кости не срастаются, между ними сохраняется ненормальная подвижность;
• ограничение движений — особенно актуально после повреждений рядом с суставом или внутри него;
• посттравматический артроз — постепенно развивается после некоторых внутрисуставных переломов из-за изменения суставной поверхности.

Многих осложнений удается избежать, если вовремя обратиться за медицинской помощью. Важно, чтобы отломки были правильно сопоставлены и надежно зафиксированы, а сращение проходило под контролем врача.

Если после травмы прошло некоторое время, а боль и отек усилились, появилось онемение или конечность изменила цвет, следует обратиться к врачу.

Как снизить риск перелома

Многие бытовые, спортивные травмы можно предотвратить. Для этого важно соблюдать несколько простых правил:

• использовать защитную экипировку, занимаясь травмоопасными видами спорта;
• увеличивать нагрузку на тренировках постепенно;
• носить устойчивую обувь на нескользкой подошве, особенно зимой;
• соблюдать технику безопасности при работе на высоте, производстве.

Для пожилых людей особенно важно снизить риск случайных падений дома. Стоит убрать скользящие коврики, освободить проходы от лишних вещей, установить поручни в ванной, позаботиться о хорошем освещении в коридорах и на лестницах.

Где пройти обследование

При переломе со смещением врачу важно точно определить положение костных фрагментов, а при сложной травме — оценить состояние сустава, окружающих тканей. Для этого после рентгенографии по показаниям назначают КТ или МРТ.

Пройти эти исследования можно в диагностических центрах «МРТшка». Исследования проводят на современном оборудовании, заключение обычно готово в течение 1–2 часов.

Запишитесь на диагностику в удобное время. При записи вам расскажут о подготовке, уточнят противопоказания, ответят на вопросы о процедуре.

Список использованной литературы

1. Кавалерский Г. М., Силин Л. Л., Гаркави А. В. и др. Травматология и ортопедия: учебник для студентов высших учебных заведений / под ред. Г. М. Кавалерского. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: Издательский центр «Академия», 2008. — 624 с. https://old.medlib.am/testing/Trauma/Kavalerskiy.pdf
2. Анкин Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. — Москва: Книга плюс, 2002. — 480 с. https://reallib.org/reader?file=791387
3. Котельников Г. П., Миронов С. П., Мирошниченко В. Ф. Травматология и ортопедия. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 401 с. https://djvu.online/file/V5O2jVMvxGBRW
4. Харрасов А. Ф. Первая медицинская помощь при травмах: учебно-методическое пособие. — Кызыл: ТувГУ, 2018. — 108 с.
5. Марченко Д. В. Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2009. — 313 с. https://djvu.online/file/QSb6qcNJyBTFd